腰椎间盘突...

简介:腰椎间盘突出症是腰腿痛的常见原因。在腰椎间盘退变的基础上,腰部的损... [展开]

简介:腰椎间盘突出症是腰腿痛的常见原因。在腰椎间盘退变的基础上,腰部的损伤易使髓核及破损的纤维环组织向后突出,压迫神经根而引起一系列的临床表现。但引起坐骨神经痛的原因是多种的,有时诊断比较困难。临床有将腰椎结核或其他疾病误诊为间盘突出而施行手术的;也有术前诊断为间盘突出,而术中却无所发现;虽然部分病例可以用髓核在麻醉下自行回缩来解释,但也说明诊断的复杂性;另外椎管、隐窝、根管狭窄更增大诊断的难度,还须除外肿瘤、畸形等等其他疾患。因此,术前必须详细检查,仔细分析,加上各种辅助检查,如脊髓造影、腰前侧硬膜外造影、间盘造影等,对诊断与定位有一定价值。近代ct扫描、ctm、mri在临床的应用,又大大提高了诊断正确率。但所有这些检查,仍可出现假阳性或假阴性,故决不能依赖仪器检查而忽视临床检查,更不需作为常规应用。  本症早期可用非手术治疗,只有部分病人需要手术治疗。手术目的是切除突出的髓核及游离的纤维环组织,以解除神经根的压迫。这个手术并不是一个大手术,但要求细致和技巧,手术效果也比较满意。对于那些诊断尚未肯定的病例,应先进行非手术治疗,同时反复检查,进一步明确诊断,不能冒然以探查作为确诊手段。  腰椎间盘突出切除术效果满意的可达78%~92%。效果不佳的报道有4.6%~8%,其中大部分病人需要再次手术。其原因多由于:①诊断错误;②定位错误,间盘突出未切除;③适应证选择不当;④技术不熟练或操作粗暴而引起出血、神经根粘连或损伤等并发症;⑤手术不彻底;⑥术后感染;⑦神经根受压时间过长。因此,肯定诊断,严格适应证,及时手术,细致认真的操作和防止并发症,是提高手术疗效的根本措施。 [收起]

腰椎间盘突出...基本知识
  • 就诊科室:
    骨科
  • 手术部位:
    脊柱 腰部
  • 麻醉方式:
    全身
  • 医院参考价:
    1670元
适应症

1.腰椎间盘突出症诊断明确,神经根受压表现较重,经非手术治疗无效,或多次反复发作者,均应采用手术治疗。

2.椎间盘中央型突出,引起双下肢和会阴部的感觉与肌力障碍,大小便发生困难者,应及早或急诊手术。

注意事项

不适宜人群

1.腰椎间盘突出症首次发作未经保守治疗者。

2.腰椎间盘突出而无明显神经受损症状者。

3.腰椎间盘突出并有广泛腰肌纤维炎和风湿病者。

4.老年腰椎间盘突出症并有严重肥大性脊柱炎、心脑血管疾病和严重糖尿病者。

手术步骤

第一步:

1.体位 对于单侧突出的病例,宜采取侧卧位,使椎板间隙可以满意地展开利于手术;腹部也不会受压,以免硬膜外静脉丛充血,可以减少术中出血。侧卧时,病侧在上,并保持脊柱、髋、膝屈曲体位,以展开椎板间隙。为充分展开病侧的椎板间隙,可在腰部垫一软枕或将手术台的腰桥摇高。<br/>  对于双侧椎间盘突出、中心型突出和合并椎管、根管狭窄者,应采用俯卧位,以便作两侧探查与切除。俯卧时应用长圆软枕垫高躯干两边,避免腹部受压。手术台两端摇低,使腰椎位于前屈位而展开椎板间隙。

第二步:

 2.切口、显露 自第4腰椎棘突至第1骶椎棘突的中线作一直切口。先在病侧贴近棘突比缘切开深筋膜,骨膜下剥离骶棘肌[见脊柱显露途径],外侧剥离应一次到达后关节,以免以后再作剥离、止血而延长手术时间。用椎板自动拉钩拉开切口,即可清晰显露病侧椎板及黄韧带。如需显露两侧椎板,可按同法显露对侧。一般,单纯一侧突出只需显露一侧椎板即可。

第三步:

3.扩大椎板间隙 正确定位后,腰5~骶1的椎板间隙较大,多数无需扩大;但腰4~5以上的多需切除部分椎板,才可达到足够的显露。扩大时,可用咬骨钳咬除上一椎板的下缘,扩大到需要范围,一般以能容纳小指端部即可。骨面渗血用骨蜡止血。

第四步:

4.切除黄韧带 在扩大的椎板间隙中,用尖刃刀的刀尖紧贴棘突旁的下一椎板上缘切开黄韧带的下缘,用止血钳夹起向上提起,由此向上、向外一次整块切除黄韧带。操作时刀尖应保持在视野内,不超过黄韧带内面,刃面始终向上,细致切割,以免损伤黄韧带前面的硬脊膜和神经根。常在有椎间盘突出的间隙的黄韧带肥厚而发脆,牵拉时容易撕裂,应予注意。遗留的黄韧带可用髓核钳清除。

第五步:

5.探查及显露椎间盘突出 黄韧带切除后,即可显露硬脊膜及其外侧的神经根。用硬膜剥离器分离硬脊膜和硬膜外脂肪,找到神经根,用神经钩轻轻拉开,在其内、外侧进行直视探查。突出处多呈紧张性球形隆起,也有已经破裂的,破损的纤维环组织可游离在椎管内神经根附近或较远的部位。病期长的,神经根周围以至附近硬脊膜有不同程度的粘连,应仔细分离,不要损伤神经根及硬脊膜。少数病例突出靠外,不要遗漏。找到髓核突出后,应换用神经根拉钩牵拉。神经根拉钩应为圆弧形,不易损伤神经,在切除突出的椎间盘时不会影响术野。<br/>  显露时,如觉间隙扩大不足,影响手术操作,应再适当扩大椎板切除范围。用椎板咬骨钳咬除骨质时,应先用硬膜剥离器分离硬膜外粘连,然后紧贴椎板的前面伸入咬骨钳小块咬除,以免伤及硬脊膜及神经根。并应随时清除骨屑,勿遗留在椎管内。

第六步:

6.切除髓核及游离的纤维环组织 根据突出的部位,将神经根拉向内侧或外侧以显露突出的椎间盘。如突出较高,不应强将神经根拉开,应先切除部分突出的椎间盘,使神经根松弛后再拉开,以免造成神经根损伤。妥善保护和拉开神经根和硬脊膜,清晰显露全部球形突出后,用尖刃刀+形切开突出部。切开时应用小而稳妥的拉锯样动作,切勿伤及周围的重要组织,并尽量避开扩张的静脉。如不能避开,应以双极电凝处理。张力大的间盘突出,切开后即有髓核及破损纤维环迸出,可用髓核钳、小刮匙伸入椎间盘内,将游离的纤维环组织切除干净,避免残留而日后而突出。但必须注意不要过深伸入,咬除过多的纤维环,以免突破间盘而损伤椎体前面的腹主动脉与下腔静脉。应在x线片所示的间隙矢状径以内进行清除。如椎体后缘有唇样增生,应细心切除。探查侧隐窝无狭窄,彻底切除外侧的黄韧带,和检查神经根管通畅,神经根横向移动可达1cm者认为手术彻底。<br/>  在手术过程中,应随时清除骨或纤维环碎片,以免被推向和残留在硬脊膜和神经根周围,日后影响疗效。有时不免发生出血,多因硬脊膜前的小静脉被损伤所致,可用带黑线小棉片轻轻堵塞止血,手术仍可照常进行,待间盘突出切除完毕时,即可取出棉片而大多不再出血。

第七步:

7.止血、缝合 止血必须彻底,包括椎管内和肌肉的出血,以免发生血肿、粘连而致术后疼痛。在止血过程中,应撤消腰麻体位,解除对腹腔内大静脉的压力,以利止血。全部取出堵塞的棉片,硬脊膜外用游离薄层脂肪片(取自皮下)覆盖,置管负压引流后,冲洗伤口,逐层缝合。

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