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脑血管畸形手术 下载APP,找名医

简介:脑血管畸形是胚胎早期阶段的先天性血管发育异常,根据其形态的不同可分为5类,即动静脉畸形、静脉血管瘤、... [展开]

简介:脑血管畸形是胚胎早期阶段的先天性血管发育异常,根据其形态的不同可分为5类,即动静脉畸形、静脉血管瘤、静脉曲张、毛细血管扩张症和海绵状血管瘤。在脑血管畸形中以动静脉畸形最为常见。脑血管畸形又称脑血管瘤、脑动静脉血管畸形。它不是真正的肿瘤,但习惯上常把它包括在颅内肿瘤内,占1.5%~4%。脑动静脉血管畸形手术目的是防止再出血,解除癫痫、治疗或改善神经系统功能障碍。 [收起]

脑血管畸形手术基本知识
  • 就诊科室:
    脑外科
  • 手术部位:
    颅脑 血液血管
  • 麻醉方式:
    局部
  • 手术时长:
    40分钟
适应症

1.病人有下述情况之一,而造影检查确定畸形血管可以切除者:

⑴自发性蛛网膜下腔出血史。

⑵癫痫频发,药物治疗效果不佳者。

⑶有进行性神经系统定位性损害症状或智力减退者(盗血综合征)。

⑷合并颅内血肿或颅内高压者。

2.可采用下列手术方法治疗者:

⑴血肿清除术,适用于出血后有血肿的病人。如病人情况良好,可于术前行脑血管造影,术中同时作畸形血管切除术。如病情危重,可先清除血肿,待病情恢复后行脑血管造影,再行二次手术作病变切除术。

⑵畸形血管切除术,适用于有过出血,特别是反复出血者;由于脑盗血现象产生进行性轻偏瘫等进行性脑功能障碍及有顽固性癫痫发作而药物难以控制者。

⑶供应动脉结扎术,适用于深在病变,涉及重要结构如脑干、深部大静脉等。但有多条供应动脉,仅结扎其中1~2条,不一定能起到治疗作用。

⑷人工栓塞术,适用于广泛或多发性病变不能切除者,或用于广泛血管畸形切除术前,作为一种预备性手术。

注意事项

不适宜人群

均为相对禁忌证,随着技术的改进,其中有些病例仍可手术治疗。

1.脑深部、内囊、基底节、脑干等处的动静脉畸形。

2.广泛性或多发性动静脉畸形。

3.无症状者。

4.60岁以上老年,伴有心、肾、呼吸系统严重疾病者。

手术风险

可能大量出血

手术步骤

第一步:

1.准备性手术 对于颈动脉及其分支主干为脑动静脉畸形供应动脉的手术,术中欲控制颈动脉血液供应时,取仰卧位,头部转向健侧。局麻后,在甲状软骨平面,沿胸锁乳突肌前缘作纵形切口。切开颈阔肌,向外拉开胸锁乳突肌,切开颈动脉鞘,分离出颈内动脉,用胶皮圈绕过,但暂不阻断其血流。切口塞入干纱布保护好,以备术中必要时暂时控制出血。

第二步:

2.体位、切口(以较多见的大脑半球额顶叶病灶为例) 病人侧卧,作额顶部大马蹄形切口,前方应能显露中央前回,并把整个病灶包括在手术视野中,切口中线在矢状线上,以便显露大脑半球纵裂。

第三步:

3.开颅 按头皮颅骨瓣开颅常规处理,但要注意以下几点:①头皮、颅骨出血常较多,有时像脑膜瘤,故头皮要分段切开,认真止血;头皮和骨瓣可分别翻开。②如前中央回的粗大血管与硬脑膜明显粘连,不要勉强掀开,可以留下小块硬脑膜。③如掀开骨瓣时已经撕破血管,可用小块肌肉或明胶海绵压迫,并缝合于硬脑膜上,不可结扎血管,否则术后可发生偏瘫或癫痫。④头皮骨瓣形成后,将骨窗边缘出血处涂以骨蜡,渗血的静脉及蛛网膜粒用脑棉覆盖,可止血和预防气栓形成。

第四步:

4.鉴定中央回及供血动脉 单凭解剖位置来确定运动区还不够准确,可用电刺激器来鉴定。主要供血动脉直径比正常动脉粗,血管壁比畸形血管壁略厚,血管内主要系动脉血,符合造影片上的定位,可根据以上条件来确定。但有时由于动、静脉血相混,血管壁本身也具缺陷,无法确定时,可用小镊子或动脉瘤夹夹住血管,观察片刻。如系动脉,其远端将变为蓝色静脉血;反之,如系静脉,则无此改变。

第五步:

5.结扎供血动脉 确定动静脉畸形在大脑皮层的范围及供血动脉后,用银夹夹住或丝线结扎供血动脉,但应保留供应前中央回区域的血管。如主要供血动脉来自大脑中动脉,可先把侧裂小心分开,显露大脑中动脉,上血管夹暂时控制血运6~8分钟,迅速分出其供应血管瘤的分支,上银夹后切断,然后放开小血管夹。总之,应尽量把主要供血动脉结扎,而且越靠近血管瘤越好。此时,应可见到血管瘤变小及血管瘪缩,如未瘪缩,应考虑深部尚有主要供血动脉,分离时应注意显露并予处理。<br/>

第六步:

6.分离血管瘤 在紧贴血管瘤的周围,电凝及切开皮层3~4mm深(已上银夹的动脉应予切断)。用脑压板(深部要用带灯脑压板或冷光源)及吸引器在直视下小心地分离边吸引,但绝不能盲目乱掏,以免引起汹涌出血。遇到较大血管,常用动脉瘤针带线作双重结扎后切断。也可双侧上银夹后在中间电凝并切断,但银夹必须比血管的直径长,如无大型银夹,可用脑动脉瘤夹。再逐步把畸形灶分离翻转,找到深部主要供血血管,牢固结扎后切断,即可摘除脑动静脉畸形灶。

第七步:

7.瘤腔止血 血管瘤取出后,将活动性出血点用双极电凝或银夹止血。然后放入一团带线的湿脑棉,用吸引器吸引,使脑棉与瘤腔壁附着,待几分钟后,细心、缓慢地将脑棉掀起,渗血处耐心细致地用双极电凝分别止血。如此反复处理,出血即会停止。关颅前把生理盐水充满瘤腔,并再次观察有无渗血;如有,则继续处理,直至放在瘤腔内的生理盐水保持澄清,并在撤去降压药复压后或压迫颈静脉仍不出血为止。<br/>

第八步:

8.关颅 紧密缝合硬膜脑,颅骨窗缘硬脑膜悬吊缝合。颅骨窗内硬脑膜过分松弛过,可作一硬脑膜悬吊线,从颅骨瓣相应部位钻一小孔,将悬吊线引至颅骨外,与骨膜缝合结扎,以尽量消灭硬脑膜外间隙,减少术后血肿形成的机会。硬脑膜下和硬脑膜外各放一引流管并另作切口引出。