腹腔镜胆囊切...术前准备

术前准备
1.病史、体检重点了解胆石症发作史,注意发作中有无黄疸,有无胆石性胰腺炎。曾有剧烈胆绞痛,伴发热且病程反复多年者,提示胆囊有严重的粘连,手术较为复杂。还应了解既往腹部手术史,特别是上腹部手术史。2.血生化及其他常规检查(1)血、尿常规,血红蛋白、白细胞计数及分类、血小板计数,出、凝血时间;(2)胸透、心电图;(3)血糖与电解质(K+、Na+、Cl-、Ca2+);(4)肝肾功能:A/G、AKP、ALT、LDH、BIL、BUN、Cr及凝血酶原时原时间;⑤年龄>60岁,或有慢性心肺疾病者应行动脉血气分析。3.影像学检查(1)腹部B超:重点了解胆囊大小,壁的光滑度,与周围脏器组织的关系,结石是否充满胆囊,估计胆囊手术的难度。特别是对胆囊壁的测量,胆囊壁的厚度间接反映胆囊的炎症程度,胆囊壁超过0.4cm就说明胆囊炎症较重。有条件者应检查胆囊管的长度,对手术有所帮助。检查胆总管有无结石,是否扩张,若胆总管的直径>1cm,则可能有梗阻因素。此外也应了解有无肝脏、胰腺的并存疾病。对有上腹部手术史者,应用7.5MHz的线性扫描,可以对腹腔粘连的部位和程度作出估测,有助于选择气腹针的穿刺部位。(2)逆行胆胰管造影(ERCP):病史中有明显的Charcot三联征或B超检查有阳性发现时才选择性的实施。如证实有胆管结石,则可酌情行乳头或括约肌切开(EPT或EST)取石。最近外科医生重新重视术前的内镜逆行胆胰管造影术(ERCP),ERCP不但可了解胆总管有无结石,还能观察胆道是否有解剖学变异以防手术时胆道损伤。总之,术前检查充分,才有可能作出正确的诊断及病情估计,选择好适应证,使腹腔镜胆囊切除术的开腹中转率和术中并发症降至最低限度。4.术前谈话向病人及其家属介绍这一手术的特点和局限性,术中有转为开腹手术的可能,并向家属说明腹腔镜手术的危险性和可能出现的并发症,请家属签字。5.皮肤准备按剖腹术常规准备全腹部皮肤,尤其应注意脐部的消毒。6.放置尿管估计手术时间长者,应放置尿管。一般情况不必插尿管,以减少医源性尿路感染的机会;而代之以术前排空膀胱即可。7.肠道准备术前2d禁食豆类、牛奶等易产气食物;必要时术前给清洁灌肠。放置胃管,排空胃内容物有利于术野的显露,减少穿刺过程中胃穿孔的危险。插入胃管后应反复抽空胃内积气和胃液。8.术前给药术前30~60min肌内注射阿托品0.5mg,或哌替啶50mg;对过度紧张者给予地西泮5~10mg。对血液黏稠度高的病人,为预防术中、术后发生脑梗死等严重并发症,麻醉开始前给肝素抗凝,剂量为1mg/kg。为预防下肢静脉血栓形形形形成,手术时可在双下肢缠以弹性绷带(一般病人上述两项措施则无必要)。手术前预防性给予抗生素。
注意事项

1.制造气腹时的注意事项

对肥胖病人进行腹壁穿刺时,两次的突破感不明显,为证实针尖确实在腹腔内,可将抽有盐水的注射器接上气腹针,若见注射器内的盐水随着重力自然地流进腹腔,说明此时穿刺针已进入腹腔。在充气时要始终注视气体流量计,在4L/min时压力不应超过13mmHg,充气时腹部均匀地隆起,肝浊音界消失。

气腹建立后,为了进一步证实脐部有无肠管粘连,可做Palmer抽吸试验:将抽有生理盐水的10ml注射器接上18号针头,经脐部穿入腹腔,此时腹腔内的二氧化化碳气体将注射器的盐水往外推,进入针管的仅为气体,提示此处无肠管,若抽出血液或抽不出液体说明局部有粘连,若抽出肠液则提示有肠管粘连。

2.高频电刀使用注意事项

在腹腔镜脏器损伤中电刀误伤胆总管和肠管是最多见的,应引起注意:

(1)腹腔镜器械如电凝钩等的绝缘层应完整,有损坏时要及时更换;②术前准备要充分,要进行灌肠以消除肠胀气;③采用低压高频电凝,在200V时是安全的,在切割时不应产生电离火花;④对于肠管的损伤术者往往当时未能发现,所以操作过程中电凝器械应始终置于监视画面中;⑤术者在使用电凝钩时,用力应保持向上(腹壁),以防电凝钩反弹灼伤周围的器官。

3.解剖Calot三角

主要是防止胆管损伤。胆管的解剖异常是常见的,所以要特别小心。在解剖时不能使用电凝以防损伤胆总管,最好只用电凝钩或分离钳细心的解剖。在及时三角粘连很严重或充血水肿明显,胆总管分辨不清时,应及时地转为开腹手术。

4.处理胆囊管

胆瘘发生原因之一是胆囊管处理不妥,胆囊管较短或胆囊管较粗,钛夹夹闭不全,常使胆囊管处理发生困难。遇见较短的胆囊管时,尽量把胆总管侧的钛夹夹好,把胆囊侧开放,吸尽胆汁。胆囊管断端应留有足够长度,以防钛夹滑脱。在遇见较粗胆囊管时先用丝线结扎,然后再上钛夹。现在已有大号钛夹对较粗的胆囊管效果较好。

5.术中胆管造影

胆道术中造影的方法有多种,我们的方法是在胆道造影时,先钳闭胆囊侧的胆囊管,然后在胆囊管上剪一个小口,从腹直肌外缘的套管中放入一输尿管做导管,插入约3cm,插管的开口用固定钳夹紧,注射造影剂拍片,在操作的过程中应用腹腔镜监视。现已有造影专用钳,使用非常方便。

6.取出胆囊

脐部套管孔的腹肌是比较薄弱的,容易用止血钳分开。在胆囊结石较大时,先将胆囊颈提出腹壁外,打开胆囊把胆汁吸尽,用取石钳从胆囊中取出结石。若结石较大可先在胆囊内钳碎再取出。取出后要沾干积血和切口中的胆汁。切不可在切口不够大的情况下用力拔出致使胆囊破裂结石落入腹腔。如有结石落入腹腔应如数取出,否则残留结石会造成腹腔感染和粘连。

7.注意录制手术过程

腹腔镜胆囊切除术是一种有潜在危险性的手术。应录下手术的全过程,作为“黑匣子”妥善保存,以便在有手术并发症时寻找原因。

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