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经前期综合征治疗

经前综合症一般指经前期综合征

经前期综合征西医治疗

一般治疗

一、经前期综合征西医治疗

由于经前期综合征的临床表现多样化,严重性不一,因此不可能一种治疗方法解决所有症状,临床医师必须根据该症的病理生理和精神社会学特点,设计个体化治疗方案以达到最大疗效。

1.支持疗法

包括情感支持,饮食和行为训练及宣教等。

(1)教育和情感支持:

经前期综合征的处理首先是情感支持,帮助患者调整心理状态,认识疾病和建立勇气及自信心,这种精神安慰治疗对相当一部分病人有效。

(2)饮食:

没有证据表明营养缺陷会引起经前期综合征,但是不良的饮食习惯可以加重病状,近年研究发现合理的饮食结构对缓解症状有帮助。

①高碳水化合物低蛋白饮食:目前认为经前期综合征的低血糖样症状,如食欲增加,易怒,神经过敏和疲劳与雌,孕激素的周期性变化对糖代谢的影响有关,据报道 经前有症状时,摄入富含碳水化合物和低蛋白质的饮食,或多饮含碳水化合物的饮料,可以改善经前期综合征的精神症状,包括抑郁,紧张,易怒,疲劳等,这种意 见与具有权威的限制碳水化合物和高蛋白饮食的意见相反,但近年有关体内5-羟色胺水平与碳水化合物嗜好联系的研究以及碳水化合物摄入可增加脑对5-羟色胺 前体物色氨酸利用的发现,揭示了前一种饮食方案的生物学合理性。

②限制盐:虽然尚无证据支持摄入盐过多是经前期综合征的病因,但由于增加盐摄入会使体重明显增加,因此限制盐摄入以减轻水潴留应是合理的。

③限制咖啡:已证明咖啡因与PMS症状的严重性有关,咖啡因能增加焦虑,紧张,抑郁及易怒症,因此,PMS患者应避免或减少咖啡因的摄入。

④维生素和微量元素:

A.维生素E:曾有报道用维生素E治疗纤维囊性乳房病的同时发现维生素E能明显改善经前期综合征患者经前的焦虑和抑郁症状,据报道维生素E高剂量(400mg/d)可减轻PMS的精神症状,低剂量(150~300mg)无效,但其确切有效性目前缺少更多证据。

B.维生素B6:维生素B6是合成多巴胺和5-羟色胺的辅酶,后二者已证明是影响行为和精神的神经递质,但有关维生素B6治疗经前期综合征的有效性报道不 一致,近年报道饮食中每天添加50mg的维生素B6可以减轻经前期综合征经前抑郁及疲劳等症状,但必须注意长期或大剂量服用维生素B6对感觉神经有毒性作 用。

C.镁:镁缺陷可通过各种途径激活经前症状,近年有报道口服镁能有效地减轻经前精神症状,但机理不明,虽然曾有报道经前期综合征病人红细胞中镁有明显缺陷,但以后未见重复性报道,也未发现血液镁与经前症状有关系。

(3)其他:

其他非药物的一般治疗还包括运动,认知行为治疗,放松训练,生物反馈(反射学治疗),光疗,调整睡眠周期法等,这些疗法有许多益处,但需要统计学上适当样本量及对照研究确定其有效性。

2.药物应用

适合于一般治疗无效的患者,应分析引起症状的病理生理,选择合适的药物,目前经双盲对照研究已证实治疗严重PMS的有效药物有3类,即5-羟色胺能抗抑郁 剂,促性腺激素释放激素增效剂和抗焦虑剂,见表5,以下介绍包括在上述三类药物中的各个药物在PMS治疗中的应用近况和前景。

(1)性激素:

①孕酮:黄体期孕酮补充疗法长期应用于经前期综合征的治疗,许多开放性临床试验报道有效(Moline L,1993),但一些较大规模设有对照的临床试验均未能证实(Freeman E,1993)。

②口服避孕药

:采用含性激素的口服避孕药(OC)抑制排卵治疗经前期综合征的疗效报道不一;总体上有效性未能得到证实,近年,有的报道口服避孕药使经前期综合征症状延 迟或反而加重症状,以孕激素为主的OC较雌激素为主的OC加重经前期综合征更为常见,有的报道OCP剂型与其对经前期综合征的疗效有关,并认为采用单相 OCP能改善经前期综合征症状,我们认为由于性激素本身的精神作用,较难预测个体反应,OC中是否有特殊的剂型对治疗经前期综合征有可靠的疗效尚有待证 实,至少不应将OC作为经前期综合征的一线药物。

(2)达那唑:

是17α-乙炔睾酮的衍生物,抗促性腺激素制剂,对下丘脑-垂体促性腺激素具抑制作用,初步临床报道指出达那唑100~400mg/d对消极情绪,疼痛及 行为改变比安慰剂效果好;200mg/d能有效减轻乳房疼痛,两篇双盲临床研究报道指出排卵后用达那唑也能降低经前症状,包括嗜睡,易怒及焦虑症,其效果 明显优于安慰剂,对某些严重的经前期综合征患者,可采用达那唑200mg,2次/d,达到治疗作用,但由于达那唑具有雄激素活性和致肝功能损害作用,限制 了达那唑的临床应用,因此只有在其他治疗失败时,且症状十分严重时,才考虑达那唑治疗。

(3)促性腺素释放激素增效剂:

GnRH-a在垂体水平通过降调节,抑制垂体促性腺激素分泌,造成低促性腺素低雌激素状态,可达到切除卵巢的效果,近年大多数临床对照研究已经证实各种类 型的GnRH-a治疗PMS有效;应根据GnRH-a的种类和剂型决定用药方法,见表5,但GnRH-a对那些同时存在的重型抑郁型精神障碍无效,尽管这 些患者有经前症状加重,月经来潮后缓解的表现;这些结果表明限于经前发生的“抑郁症”的机制有区别于其他精神障碍。

临床观察表明GnRH-a明显的治疗作用出现在第2个治疗周期;并未见GnRH-a用药初期的垂体兴奋作用使PMS症状恶化的报道,然而长期用GnRH- a有低雌素状态引起的副作用,包括阵发潮热,阴道干燥,骨质疏松等,因此建议单独应用GnRH-a不应超过6个月,性激素反相添加(add-back)疗 法可以减轻GnRH-a低雌素副作用,据报道采用结合雌激素与甲羟孕酮(安宫黄体酮)的联合替代法对GnRH-a的治疗作用无明显影响,但长期应用雌,孕 激素添补对经前期综合征治疗的影响尚不能确定,我们认为,选用能达到抑制排卵消除孕酮周期性变化,但对雌激素抑制程度相对小的GnRH-a剂量,应是治疗 经前期综合征的理想剂型。

(4)抗抑郁剂:

目前5-羟色胺能类的抗抑郁剂为治疗严重的PMS提供了一类新药,迄今的临床研究提示60%~70%经明确诊断的经前期综合征,用5-羟 色胺类抗抑郁剂可有效减轻经前期综合征的症状,一般于第一或第二个治疗周期就出现症状的改善,副作用经常出现在用药的开始;但是暂时的,随用药时间推移或 经剂量调整副反应能消失,有二类抗抑郁剂,即选择性5-羟色胺再摄入抑制剂(SSRIs)与三环类抗抑郁剂。

①选择性5-羟色胺再摄入抑制剂(SSRIs):由于SSRIs对PMS有明显疗效,且容易耐受,目前认为是治疗PMS的第一线药物。

A.氟西汀即百忧解:氟西汀是用于PMS或PMDD抗抑郁研究最多的一种,近年,大规模的多中心临床试验,包括安慰剂对照研究和开放性非盲研究均报道氟西 汀有效,该药对减轻经前期综合征的情感症状比减轻躯体症状有效,大多数剂量采用每天20mg,整个月经周期服用,无明显副反应,但每天60mg,由于副反 应许多患者不能坚持服用,提示不适合经前期综合征。

B.帕罗西汀:亦为一种SSRI,采用安慰剂对照或开放性非盲的治疗试验均证明该药除了对经前期综合征的抑郁和焦虑症状有效外,对一般症状也有效,剂量为每天10~30mg,平均剂量为每天20mg,若超过20mg方能控制症状者,应于控制症状后逐渐减少剂量。

C.氯苯萘胺(金曲林):亦为一种SSRI,近年多中心临床试验已证实其在治疗经前期综合征有效,研究剂量为每天50~150mg,整个月经周期服用。

②三环类抗抑郁药:氯米帕明(氯丙咪嗪)是一种三环类抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄入的药物,每天25~75mg对控制PMS有效,最近报道该药仅在有症状的黄体期服用也有明显治疗效果。

选择性5-羟色胺再摄入抑制剂与三环类抗抑郁药相比,无抗胆碱能,低血压或镇静的副作用,并具有无依赖性和无特殊的心血管及其他严重毒性作用的优点,一些 头晕,恶心,头痛和失眠的副作用通常是暂时的,轻微的但值得注意的是,三环类抗抑郁药与单胺氧化酶制剂和一些其他药物存在相互作用,因此选择性5-羟色胺 在摄入抑制剂不应与其他抗抑郁药物合用。

(5)抗焦虑剂:

抗焦虑剂适合于有明显焦虑及易怒的经前期综合征患者,阿普唑仑(佳静安定,佳乐定,甲基三唑安定),阿普唑仑是一种抗焦虑和抗惊厥剂,也具有一些抗抑郁特 性,属对苯二氮革类药物,在一些(不是全部)安慰剂对照双盲研究中发现,黄体期用阿普唑仑治疗经前期综合征症状有效,近年大规模的研究中证实阿普唑仑对经 前期综合征的全部症状较安慰剂明显有效,阿普唑仑是仅有的能只在黄体期用药就能有效控制经前期综合征的药物,由于该药发挥作用快,剂量需个体化,经前用 药,起始剂量为0.25mg,2~3次/d,逐渐递增,4mg/d为最大剂量,平均剂量为2.25mg/d,一直用到月经来潮的第2~3天,这种用药方法 可消除任何轻微的撤药反应,用药一开始有嗜睡的副作用,通常在短期内消失;该药限于黄体期治疗PMS,一般不产生依赖性,对那些经后仍持续有轻微焦虑和抑 郁症状者,该药无效。

病人对上述控制精神症状制剂均有特异反应性,因此应对病人的药物反应性至少随访3个月,当症状减轻不充分时,应考虑换用其他药物和改用其他治疗方法,由于 5-羟色胺再摄入抑制剂的有效性和可忍耐性,正迅速列为严重经前期综合征患者的第一线药物,阿普唑仑也是治疗经前期综合征的合适选择。

(6)前列腺素抑制剂:

前列腺素抑制剂,如甲芬那酸(甲灭酸)用于黄体期,能减轻经前期综合征有关的许多躯体症状,对改善情感症状的报道不一致,应用于有明显经前和经期疼痛不 适,包括乳房胀痛,头痛,痛经,下半背痛及全身不适,于经前12天用药,250mg,3次/d;为减少胃刺激应餐中服,有胃溃疡病史者禁用。

(7)溴隐亭:

大多数研究报道催乳素的抑制剂-溴隐亭主要对经前乳房疼痛有效,有些报道溴隐亭对经前期综合征的情感症状也有效,1/5患者有恶心,头痛,呕吐,头晕,疲乏和阵发性心动过速等副作用,餐中服药可减少副反应。

(8)螺内酯(安体舒通):

螺内酯(安体舒通)是一种醛固酮受体拮抗药,不仅具利尿作用,而且对血管紧张素功能有直接抑制作用而影响中枢,肾上腺素能活性,据报道螺内酯(安体舒 通)25mg,2~3次/d,不仅对减轻水潴留症状有效,而且对精神症状也有效,在随机对照的临床试验中已证明螺内酯(安体舒通)对消极心境和躯体症状有 效;但在交叉研究中,当服螺内酯(安体舒通)药物组转到安慰剂组症状并未见恶化,因此对螺内酯(安体舒通)的有效性还有待进一步研究。

3.手术或放射措施

有建议采用手术切除卵巢或放射破坏卵巢功能治疗严重的PMS,虽然已确定这种根治性治疗方法在顽固经前期综合征能获成功,但卵巢切除的手术疗法应无效时最后选用的一种手段,对中年及较年轻的妇女施用不妥。

经前期综合征中医治疗

辨证论治

二、中药偏方

1、阴虚肝旺型

阴虚肝旺型,表现经前心烦易怒、头晕目眩、健忘失眠、舌红少苔、脉弦细,应用杞菊地黄汤加减。

2、心脾两虚

心脾两虚型,表现经前心悸失眠、神疲乏力、多思善虑、面色萎黄、食欲差、舌淡红、苔薄白、脉细数、应用归脾汤。

3、肝郁气滞型

肝郁气滞型是常见的一种,表现为以前乳房、乳头胀痛,甚至不能触衣,壮举痛、小腹胀满连及胸胁、烦躁易怒、脉弦、舌黯,用逍遥散加减。

4、脾肾阳虚

脾肾阳虚型,表现为面部浮肿、头晕、体倦、嗜睡、纳少、便溏或经前泄泻、脘腹胀满、腰酸腿软、舌胖有齿印、苔白润、脉沉细弱,应用健固汤。

5、经行乳胀

主证 经前乳房胀痛,甚则不能触衣,疼痛拒按,经 行小腹胀痛,胸胁胀满,烦躁易怒,经行不畅,色黯 红。舌质红,苔薄,脉弦。

治法 疏肝理气,活血通络。

方药 柴胡疏肝散加味。

柴胡10g,枳壳12g,香附10g,川芎10g,白芍12g

当归15g,川楝子10g,路路通10g,陈皮6g,甘草6g。