一般治疗

化脓性脑膜炎西医治疗

　一、药物治疗：

　　1、抗生素的使用：

　　化脑预后好坏与是否早期明确病原菌，选择恰当的抗生素进行治疗密切相关。经脑脊液检查初步确诊后，应尽快由静脉给予适当、足量的抗生素，以杀菌药物为佳，并根据病情按计划完成全部疗程，不可减少药物剂量与改变给药方法。始终不能明确病原菌者，多由于诊断未明时曾不恰当使用抗生素所致。如在流脑流行季节，年长儿童一般应先考虑系脑膜炎双球菌所致，如有瘀点、瘀斑则更可疑。可先用青霉素、氨苄青霉素、磺胺治疗，再根据反应高速用药。病原菌未确定的散发病例，尤其婴幼儿，应先按病原未明的化脑治疗，特明确病原菌之后，再更改药物。目前多主张用三代头孢菌素，如头孢三嗪噻肟、头孢氨噻肟或二代头孢菌素如头孢呋肟。治疗效果满意时，体温多于3天左右下降，症状减轻，脑脊液细菌消失，细胞数明显减少，其它生化指标亦有相应好转，此时可继用原来药物治疗，二周后再复查脑脊液。如治疗反应欠佳，需及时腰穿复查，观察脑脊液改变，以确定所用药物是否恰当，再酌情调整治疗方案。鉴于化脑是一严重中枢神经系统感染，其预后与治疗密切相关，故应严格掌握停药指征，即在完成疗程时症状消失、退热一周以上，脑脊液细胞数数少于20×106/L，均为单核细胞，蛋白及糖量恢复正常(流脑停药指征见另章节)。一般情况下，完全达到这些标准，少需8～10天，多则需1月以上，平均2～3周左右。

　　2、注意事项：

　　(1)病儿年龄对抗生素选择有一定的指导意义，

如年长儿童患流感杆菌脑膜炎较少，新生儿化脑大多数是肠道病菌感染，氨基糖类药物和青霉素，因庆大霉素、丁胺卡那霉素对肠道革兰氏阴性杆菌有效，而青霉素对链球菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌均有效。也可选用氨苄青霉素这一广谱抗生素代替青霉素，耐药菌株可用按苄青霉素加头孢氨噻肟。新生儿尤其未成熟儿一般忌用氯霉素，因其肝、肾发育尚未成熟，对氯霉素的代谢、排泄功能尚不健全，易引起中毒，表现为“灰婴综合征”，甚至休克死亡。

　　(2)保证药物在脑脊液中达到有效浓度：

首先应选用易于透过血脑屏障的药物，使脑脊液中抗生素浓度超过抑菌浓度10倍以上。并要注意给药方法及用药剂量。氯霉素、磺胺嘧啶、静注甲氧苄氨嘧啶(TMP)能较好到达脑脊液，保持有效的抗菌浓度，特别是氯霉素也较多通过发炎的脑膜。脑膜通透性随病情好转逐渐恢复正常，因而继续进入脑脊液的药量亦随之减少。为保证治疗效果，需大剂量由静脉给药，直到疗程结束，不可中途减量及改变给药方法。红霉素养、羧苄青霉素、万古霉素、1～2代头孢菌素、氨基糖酐类抗生素通过血脑屏障的能力能较差。

　　(3)如果选用的药物能很好通过血脑屏障，

原则上不需鞘内注射，以免出现不良反应及增加病儿痛苦庆大霉素、丁胺卡那霉素等药不易到达脑脊液，可采用鞘内或脑室注射给药。对延误诊治的婴儿晚期化脑，脑脊液外观有脓块形成，或细菌对抗生素耐药时，加用鞘内注射抗生素可提高治愈率。根据抗生素在脑脊液中存留时间，每日或隔日注射一次，一般连用3～5次，直到脑脊液转为清晰，细胞数明显下降，细菌消失。对葡萄糖球菌或少见细菌存在，或鞘注3～5次后脑脊液仍呈明显炎症改变时，则可延长鞘内注射时间，甚至可连续给7～10次。进行鞘内注射时，药物必须稀释至一定浓度，可用抽出之脑脊液或生理盐水稀释，需注意注入液量应略少于放出之脑脊液量。注射速度应缓慢。

　　(4)脑室内注药：

由于存在血脑屏障及脑脊液单向循环，对并发脑室 膜炎病儿采用静脉及鞘内注射，药物很难进入脑室，脑室液中抗生素浓度亦不易达到最小抑菌浓度的50倍，故近年有人主张脑室注药以提高疗效。对颅内压明显增高及脑积水病儿，采用侧脑室穿刺注药，同时还可作控制性脑脊液引流减压。

　　激素，除流脑外，过去在化脑诊断明确后多主张常规使用氢化可的松、2～5日后改口服强的松至10～20日，以期减少颅内炎症粘连，并认为肾上腺皮质激素对化脑虽无直接治疗作用，但使用后有利于退热及缓解颅内高压、感染中毒等症状，但严格的对照观察无论在减少病死率或后遗症，均未见明显效果。

　　3、对症处理：

某些症状可并发症能直接危及病儿生命，应及时处理。

　　(1)控制惊厥

　　(2)减低颅内压

　　(3)抢救休克及DIC。

　　(4)确诊后用3%盐水6ml/kg缓慢滴注，可提高血钠5mmol/L，若仍不能纠正，可再给3～6ml/kg。同时应限制入量，每日800～900ml/m2，给液成分与一般维持液相同。由于大量应用钠盐，必然增加钾和钙离子的丢失，必须注意补充。

　　(5)大量液体积聚可使颅内压增高，除引起症状外，还可压迫损伤脑组织，影响远期预后;且积液发生与感染有关，有时液体本身即为脓性，如不穿刺引流，很难自行吸收。穿刺放液应根据以下情况处理：

　　①颅骨透照度验阳性得，可行穿刺以确定积液性质。

　　②积液量不多，非脓性，蛋白含量不高，临床无颅压增高表现，治疗经过顺利者，不再穿刺，定期透照，1～2个月内积液自行吸收。硬脑膜下积液有明显炎性改变时，可诊断为硬膜下积脓。积液量较多，同时有颅内压增高症状;蛋白会计数高，色发黄。

　　③硬膜下积脓时均应穿刺放液。开始每日或隔日穿刺1次。每次放液量，每侧以少於30ml为宜，两侧总量一般不超过60ml。1～2周后酌情延长穿刺间隔时间，减少穿刺次数，直到症状消失。

　　④个别病儿虽经反复穿刺放液及长期观察，积液量仍不减少，颅内高压的表现或局灶性大脑功能受损的症状和体征都不减轻，过去主张用手术摘除囊膜，以免脑组织受压，引起脑萎缩或神经系统后遗症。但近甘余年来未见有手术摘膜报导。相反，个别多次放液不愈的患儿，经保守观察数月，往往积液可自行吸收终至痊愈。

　　⑤有硬膜下积脓时，可进行局部冲洗，并注入适当抗生素(剂量参考鞘内注射药量)及地塞米松1mg/次。

辨证论治

化脓性脑膜炎中医治疗

　一、中药治疗：

　　1、邪毒犯脑：先患有、肺炎、脐炎等，发热不退，头痛烦躁，啼哭尖叫，双目凝视嗜睡昏迷，惊厥，呕吐，颈项强直，囟门饱满，舌红苔黄，脉滑数或指纹紫。

　　治法：清热泻火，开窍醒神。

　　方药：羚羊角粉(冲服)1.5克、生石膏(先煎)25克、黄芩10克、黄连1.5克、栀子6克、知母10克、玄参10克、丹皮10克、生甘草3克。

　　中成药：玉枢丹、牛黄清心丸、安宫牛黄丸。

　　2、脓毒积脑：发热不退，头痛不止，昏睡，惊厥，囟门隆起，颈项强直，或有失明，耳聋，面瘫，肢瘫等症。

　　治法：消热解毒，消痈排脓。

　　方药：金银花10克、连翘10克、黄芩10克、黄连1.5克、野菊花10克、蒲公英10克、皂角刺3克、桃仁10克紫花地了10克、生薏仁10克、决明子10克、竹茹10克、桑枝10克。

　　3、邪恋正虚：低热起伏或体温不升，神萎嗜睡，困倦乏力，面色白光白，口唇色淡，四肢欠温，舌淡苔白，脉虚细。

　　治法：益气扶正，托里透脓。

　　方药：太子参10克、生黄芪10克、白芷10克、穿山甲10克、升麻10克、蒲公英10克、虎杖10克、黄芩10克、黄精10克、当归10克。